Medische Vragenlijst

Hartelijk dank voor uw aanvraag met Hygeia Schoonheid. Wij zullen u dan een e-mail sturen met een brochure voor uw gevraagde procedure (s). Controleer uw Inbox of Junk Mail voor onze antwoord.

U kunt nu meteen verder met stap 2 doorgaan en voltooi onze medische vragenlijst hieronder om uit te vinden als een een waarschijnlijke kandidaat voor uw gekozen procedures.

 

  • Vul in vraag vorm
  • Vul in medische vragenlijst vorm
  • Vul in  het boekingsformulier in

    •  

    Uw vragenlijst en foto's worden beoordeeld door de betrokken chirurg die zal beoordelen of u in aanmerking komt om een kandidaat te zijn voor uw gevraagde procedure (s). Gelieve ons uw vragenlijst en foto's op hetzelfde moment te sturen!

    Alle velden moeten worden ingevuld voordat u het formulier zend. .

     

    ALGEMENE INFORMATIE

    Voornaam (zoals in paspoort):

    Achternaam (zoals in paspoort):

    Leeftijd:

    Geslacht:

    Man Vrouw

    Geboortedatum

    		Pick a date

    Height: (cm):

    Gewicht (kg):

    Nationaliteit:

    Passpoort Nummer:

    E-mail:

    Telefoon:

    Adres:

    Persoon te contacteren in geval van Neeod

    Naam

    Email

    		 Phone
    Address:

     

    CHIRURGIE DETAILS

    Geplande datum Chirurgie:
    Pick a date

    Flying huis op (datum):

    Pick a date

     

    Welke procedures heb je Needig?

    Welke resultaten verwacht u? (Gelieve zo specifiek mogelijk)
    Omschrijf de chirurg eventuele:

    Vragen aan de chirurg:

     

    MEDISCHE VOORWAARDEN (Vermeld wel of niet door te klikken op de doos)
     

    Ja

    Nee

    		    

    Ja

    Nee

    Diabetes of bloedsuiker problemen

    		 

    Schildklier problemen


    Hart problemen


    		 

    Lung problems


    Bloeddruk problemen


    		 

    Nier-of leverproblemen


    Bloedstoornissen


    		 

    Vorige en huidige geschiedenis van kanker



    HIV of AIDS



    		 

    Zenuwachtig Uitsplitsingen / Depressie


    Neurologische problemen


    		 

    Anaesthesie problemen


    Als u JA beantwoordt aan een van de bovenstaande, gelieve te omschrijven:

    Als u ooit hebt gehad of momenteel heeft een medische aandoening die niet hier boven genoemd is, omschrijf het hier:

    Ja Nee

    Zo ja, gelieve te omschrijven:

    Voor vrouwen:

    Neemt u geboortebeperking pillen of een hormoon medicatie of hormoon patch?

    Ja Nee

    Bent u zwanger?

    Ja Nee

    Bent u van plan meer zwangerschappen?

    Ja Nee

    Wanneer heeft u voor het laatst een baby?

    Wanneer heeft u voor het laatst borstvoeding?

    MEDISCHE GESCHIEDENIS

    Heeft U ooit in het ziekenhuis gelegen, een operatie gehad of medische zorg hebt ontvangen in de afgelopen 12 maanden?

    Ja Nee

    Zo ja, wanneer?

    Zo ja, wat was de reden hiervoor?

    Heeft u enige implantaten of metalen voorwerpen in uw lichaam?

    Ja Nee

    Zo ja, gelieve te omschrijven:

    Tot het beste van uw kennis hebt u keloïden gevormd of hebben moeite met genezing of littekens hebben?

    Ja Nee

    Heeft u een allergie voor voedsel, medicijnen, etc?

    Ja Nee

    Zo ja, gelieve te omschrijven:

    Gelieve geef een lijst van alle geneesmiddelen die u momenteel neemt met inbegrip van de dosering:

    Geef een lijst van alle vitamines of andere voedingssupplementen u momenteel neemt:

    HHebt u ooit een MAO-remmer genomen, zoals Nardil ®, Marplan ® of Parnate ®

    Ja Nee

    ja, wanneer was uw laatste dosis?

    Have you ever taken an anticoagulant such as Coumadin, Heparin, or a daily Aspirin?

    Ja Nee

    ja, wanneer was uw laatste dosis?

    Heeft u ooit tabak gerookt?

    Ja Nee

    Zo ja, hoeveel rookt u nu?

    Wanneer hebt u uw laatste tabaksproduct gehad?

    Drinkt u alcohol?

    Ja Nee

    Zo ja, hoeveel drinkt u?

     

    Afbeelding uploaden


    Het is sterk aanbevolen dat u een paar foto's uploaden, zodat de chirurg een specifieke beoordeling over uw aanvraag kan maken. Foto's geüpload via dit formulier zijn onderworpen aan onze strenge privacy-beleid en zullen alleen worden beoordeeld door de betrokken chirurg.

    NB: Zorg dat de foto's duidelijk zijn. Een gewone achtergrond is geprefereerd. Om de meest bevredigende aanbevelingen te krijgen gelieve geef vooraanzicht, kant uitzicht (rechts en links) schuin standpunten (rechts en links) en achter standpunten van het doelgebied indien van toepassing.

     
     

    Upload foto:

    		 

    Upload foto:

    		 

    Upload foto:

    		 

    Upload foto:

    		 

    Upload foto:

    		 
    Maximale grootte van het bestand is 2 MB per foto.
    U kunt grote bestanden via e-mail zenden naar secureimages@destinationbeauty.com
       
    Ik bevestig dat ik juiste en volledige informatie over mijn medische geschiedenis heb gegeven.
       
     
    Belangrijk: Het kan enkele minuten duren voor het uploaden van de foto's. Klik NIET op de refresh-, back-of stop-knop in uw browser. Ook Klik NIET indienen of resetten terwijl de afbeeldingen zijn aan het uploaden.
    Contact Details:

    Destination Beauty Co., Ltd.
    1st Flr., Benjamas Building
    330, 332 Charansanitwong Rd., Bang-O
    Bangplad, Bangkok 10700 Thailand

    Telefoon: +66 2 879 1575
    Fax: +66 2 879 1579
    Telefoon (Van het Verenigd Koninkrijk): (+44) 020 8133 8346
    Telefoon (uit Denemarken): (+45) 36980111
    Telefoon (vanuit de VS): (+1) (323) 319-5865
    Telefoon (uit Australië): (+61)(02) 8006 2040
    Telefoon (uit New Zealand): (+64) 04 889 0031

    E-mail: info@destinationbeauty.com

     
    Generale Chirurgies |OverOns | Veel gestelde vragen |Getuigschriften | Sitemap | Disclaimer| Links
    © 2008 Destination Beauty by Hygeia Healthcare Co., Ltd.